اندازه ی واریکوسل، از اهمیت زیادی برخوردار است. واریکوسل کوچک معمولاً از نظر بالینی قابل توجه نیستند، اما واریکوسل های بزرگتر می توانند خطرناک باشند. به طور کلی واریکوسل به سه سطح یا گرید تقسیم میشود: گرید 1، واریکوسل گرید 2 (واریکوسل 4 میلی متر) و واریکوسل گرید 3. معمولا واریکوسل گرید 1 یا واریکوسل خفیف با دارو درمان شده اما این بیماری در سطوح بالاتر بسته به نظر متخصص اورولوژی معمولا به عمل واریکوسل نیاز دارد.
به گفته ی دکتر ناطق واریکوسل بر اساس نظر سازمان بهداشت جهانی به سه گرید طبقه بندی شده است، اما در سیستم سارتشی واریکوسل را به 5 گرید تقسیم کرده، در حقیقت واریکوسل گرید 5 در سارتشی همان علائم واریکوسل گرید 3 در سازمان بهداشت جهانی را دارد.
واریکوسل ها عمدتاً با دو روش تشخیص داده می شوند: با معاینه ی فیزیکی بیضه و یا از طریق سونوگرافی. برای تشخیص واریکوسل چه از طریق معاینه و یا با سونوگرافی، مرد باید در وضعیت ایستاده قرار بگیرد. زیرا زمانی که بیمار دراز می کشد، فشار اعمال شده با نیروی گرانش کاهش پیدا می کند و واریکوسل ها به هنگام لمس و تصویربرداری کوچکتر به نظر می رسند.
سیستم درجه بندی واریکوسل
پزشک با انجام معاینه، به واریکوسل ها یک درجه اختصاص می دهد:
1_ غیرقابل تشخیص یا تحت بالینی:
این نوع واریکوسل در معاینه ی فیزیکی احساس نمی شود و فقط در سونوگرافی دیده می شود.
2_ درجه 1
در طول مانور والسالوا، یک نبض احساس می شود؛ اما هیچ رگ بزرگ شده ای در حین معاینه حس نمی شود.
3_ درجه 2
رگ های بیضه در معاینه، بزرگ شده به نظر می رسند.
4_ درجه 3
رگ های بیضه به قدری بزرگ شده اند که با معاینه ی بصری پوست بیضه قابل مشاهده هستند و معمولاً در معاینه ی فیزیکی شبیه به یک “کیسه ی پر از کرم” احساس می شوند.
واریکوسل های غیرقابل تشخیص و درجه 1 معمولاً از نظر بالینی قابل توجه نیستند، در حالی که واریکوسل های درجه 2 و 3 می توانند روی کیفیت مایع منی تأثیر منفی بگذارند.
شرایط واریکوسل 4 میلی متر از زبان دکتر ناطق
تشخیص واریکوسل به چه صورت است؟
رگ های بیضه در حالت ایستاده به دو روش بررسی می شوند. در اولین روش، قطر بزرگترین رگ ها اندازه گیری می شود. اما در دومین روش، در حالی که بیمار مانور والسالوا را انجام می دهد، سونوگرافیست به دنبال جریان معکوس خون در رگ های بیضه می گردد.
تعریف کلاسیک سونوگرافی از واریکوسل، وجود رگی با قطر 3 میلی متر یا بزرگتر است که در سونوگرافی داپلر نشان دهنده ی برگشت خون می باشد. رگی که قطر آن بین 3 تا 3.5 میلی متر می باشد، نشانه ی واریکوسل تحت بالینی است که در معاینه فیزیکی احساس نمی شود. از آنجا که واریکوسل های بزرگتر معمولاً تأثیر بیشتری روی باروری دارند، فقط رگ های گشاد شده ی بزرگتر از 3.5 میلی متر ممکن است از نظر بالینی مهم باشند.
زمانی که با مانور والسالوا، برگشت جریان خون در این رگ ها مشاهده می شود، نشانه ی دیگری از وجود واریکوسل می باشد. همچنین گاهی اوقات جریان خون برگشتی در رگ های گشاد شده ای دیده می شود که اندازه آنها بزرگ نیست. رگ گشاد شده ای که قطر آن بیش از 3.5 میلی متر می باشد، اما سونوگرافی هیچ برگشت خونی را نشان نمی دهد، معمولاً از نظر بالینی قابل توجه است.
دلیل این شرایط این است که گاهی اوقات مانور والسالوا در حین سونوگرافی به درستی انجام نمی شود. برخی از متخصصان دیگر، هر گونه رگ گشاد شده ی 3 میلی متری یا بزرگتر را که نشانه ی برگشت جریان خون با مانور والسالوا می باشد، از نظر بالینی یک واریکوسل مهم می دانند.
واریکوسل گرید ۴
معاینه فیزیکی واریکوسل
زمانی که بیمار در حالت ایستاده قرار می گیرد، پزشک ساختارهای طناب اسپرماتیک را در بالای بیضه ها لمس می کند تا رگهای بزرگ را احساس کند. سپس معمولاً از بیمار درخواست می شود تا مانور والسالوا را انجام دهد. برای انجام مانور والسالوا بیمار در حالیکه نفس خود را حبس کرده و بینی خود را گرفته باید عمل بازدم را انجام دهد.
آیا واریکوسل در هر سطحی باید درمان شود؟
درمان واریکوسل می تواند نقش مهمی در بازیابی قدرت باروری برای برخی از زوج ها داشته باشد، اما برای اکثریت مردان مبتلا به واریکوسل ضروری نیست. در این شرایط پزشک تمام پارامترهای منی، اندازه واریکوسل، سن همسر و مسائل باروری زنانه در نظر می گیرد تا ببیند آیا ترمیم واریکوسل از نظر باروری به نفع زوجین است یا خیر.
حداقل شرایط مورد نیاز برای درمان واریکوسل
- اندازه ی قابل توجه از نظر بالینی (واریکوسل درجه 2 و 3 یا رگهای بزرگتر از 3.5 میلی متر که با سونوگرافی اندازه گیری شده اند)
- پارامترهای منی غیرطبیعی
- باروری زنانه ی طبیعی یا عدم وجود مشکلات غیرقابل درمان
اگر پارامترهای منی کاملاً طبیعی باشند، در اکثر موارد به درمان واریکوسل نیازی نیست. شرایطی که به درمان نیاز دارند، درد بیضه مرتبط با واریکوسل مشکوک یا شکستگی DNA اسپرم غیرطبیعی می باشند. دیگر مواردی که باید تحت درمان قرار گیرند، افراد مبتلا به واریکوسل هستند که ناهنجاری مورفولوژی اسپرم یا تراتواسپرمی دارند، اما تعداد و جهندگی اسپرم آنها طبیعی است.
از آنجا که به نظر می رسد واریکوسل ها تأثیر بیشتری روی تعداد و جهندگی اسپرم دارند، انجمن باروری آمریکا دستورالعمل هایی صادر کرده ست که نشان می دهد واریکوسل هایی با اندازه بالینی قابل توجه در مردان مبتلا به تراتواسپرمی نیازی به درمان ندارند.
روش های درمانی برای واریکوسل ها
دو تکنیک اصلی برای درمان واریکوسل ها وجود دارد: عمل واریکوسل (واریکوسلکتومی یا میکروسرجری) و آمبولیزاسیون (لخته کردن رگ ها با استفاده از روش های کم تهاجمی). امام= به گفته ی دکتر ناطق جراح اورولوژی بهترین روش میکروسرجری وارییکوسل است. در این روش درمان در کلینیک و تنها در سی دقیقه قابل انجام است و بیمار بلافاصله می تواند به زندگی نرمال خود بازگردد بدون اینکه جای بخیه روی بدن برجای بگذارد.
ایا درمان واریکوسل 4 میلی متر با لیزر امکان پذیر است؟
عملکرد اولیه این سیاهرگ ها، کاهش دمای کیسه بیضه به وسیله ی منتقل کردن جریان خون به خارج از آن ناحیه می باشد. این سیاهرگ های متورم، سبب افزایش دمای بیضه ها شده و به کاهش کیفیت اسپرم منجر می شوند. برای دانستن دلیل این وضعیت و اقداماتی که می توان در ارتباط با آن انجام داد به خواندن مطلب ادامه دهید.
علل ایجاد بیماری واریکوسل
واریکوسل در واقع از خانواده واریس بوده و مقداری شدیدتر است. هنگامی که سیاهرگ ها به اندازه کافی خون را جا به جا نمی کنند متسع یا بزرگ می شوند. جالب است بدانید با این که بیماری واریکوسل می تواند هم در مجرای متصل به بیضه چپ و هم بیضه راست اتفاق افتد اما اغلب در بیضه چپ اتفاق می افتد. با اینکه در پایین 3 نظریه در این باره گفته شده است اما علت دقیق بیماری واریکوسل مشخص نیست.
نظریه اول: مسیر عروق
این نظریه بیان دارد که عروق افراد مبتلا، به صورت نامتناسب و نامنظم هستند. سیاهرگ بیضوی چپ با زاویه ای 90 درجه به سیاهرگ کلیوی تخلیه می شود در حالی که سیاهرگ بیضوی راست با زاویه ای کم تر به درون بزرگ سیاهرگ زیرین تخلیه می شود. بنابراین، احتمال بالا تری برای وارد شدن فشار بیش تر بر روی سیاهرگ چپ وجود دارد که می تواند به شیوع بیش تر رخداد واریکوسل در بیضه چپ منجر شود.
نظریه دوم: دریچه های ضعیف
از آنجایی که این سیاهرگ ها در حال جا به جایی خون برخلاف جهت جاذبه هستند، دارای دریچه هایی یک طرفه اند تا از بازگشت خون جلوگیری کنند. در صورتی که دریچه ها به درستی کار نکنند و یا اصلا وجود نداشته باشند، احتمال بیش تری جهت اتساع و بزرگ شدن این عروق در اثر مقدار بیش از حد خون وجود دارد.
نظریه سوم: اثر فندق شکن
این نظریه بیان می کند هنگامی که سیاهرگ کلیوی بین شریان های آئورت و مزانتریک فوقانی فشرده می شود، سیاهرگ های بیضوی تا حدودی مسدود می گردد.
نتیجه: علت ریشه ای احتمالا ترکیبی از این سه عامل باشد.
شیوع بیماری واریکوسل
متاسفانه، واریکوسل مشکلی بسیار شایع است. این مشکل در 15 درصد تمامی مردان، 35 درصد از مردان نابارور که هیچگاه فرزند نداشته اند و 81 درصد از مردانی که قبلا بارور بوده اما در حال حاضر نابارور هستند (ناباروری ثانویه)، یافت شده است. به نظر می رسد این مشکل در اغلب مردان بیش تر در دوران بلوغ رخ می دهد. بیماری واریکوسل به ندرت در مردان بالای 40 سال اتفاق می افتد.
آیا در صورت ابتلا به بیماری واریکوسل می توان متوجه آن شد؟
بیماری واریکوسل مشکلی پیش رونده است. یعنی در ابتدا کوچک بوده و با گذشت زمان افزایش می یابد. واریکوسل های بسیار کوچک (واریکوسل خفیف)، معمولا به جز تاثیر گاه و بیگاه بر کیفیت اسپرم علائمی دیگری ندارند.
در صورتی که نتیجه آزمایش اسپرم فرد غیر عادی باشد، پزشک ممکن است جهت جست و جو برای پیدا کردن واریکوسل کوچک یا التهاب اپی دیدیم، یک آزمایش سونوگرافی بر روی کیسه بیضه فرد انجام دهد.
در حالی که پزشک آزمایش سونوگرافی را انجام می دهد، قطر پیچیدگی سیاهرگ ها را نیز اندازه می گیرد. عملا، واریکوسل به پیچیدگی می گویند که قطری بیش از 2 میلی متر داشته باشد. قطر عادی یک پیچیدگی سیاهرگی 0.5 تا 1.5 میلی متر است. همزمان با اینکه واریکوسل با گذشت زمان رشد می کند می تواند توسط معاینه بیضه نیز شناسایی شود.
پزشک یک توده بزرگ شده از رگ ها در راستای طناب اسپرم بر احساس خواهد کرد. در صورتی که واریکوسل به اندازه کافی بزرگ باشد، ممکن است هنگام لمس آن احساسی مانند یک کیسه پر از کرم را به فرد منتقل کند. حتی در موارد شدید تر واریکوسل، می توان رنگ آبی سیاهرگ ها را از طریق پوست نازک کیسه بیضه مشاهده کرد.
برخی مردان علائم دیگری را از بیماری واریکوسل تجربه خواهند کرد. واریکوسل می تواند سبب آویزان شدن بیضه در سطحی پایین تر از حد معمول، احساس سنگینی بیضه (مخصوصا پس از مدت زیادی ایستادن) یا حتی درد مبهم در آن شود. در صورتی که فرد هر کدام از علائم گفته شده را داشته و یا به داشتن فرزند می اندیشد، بهتر است که به پزشک مراجعه کرده و معاینه شود.
چگونه بیماری واریکوسل بر باروری تاثیر می گذارد؟
مطالعات بسیاری کیفیت ضعیف اسپرم در مردان نابارور را به واریکوسل ربط می دهند. اثرات بیماری واریکوسل شامل کاهش تحرک، تعداد و شکل غیر طبیعی اسپرم ها می شوند. همچنین، برخی محققان واریکوسل را به کاهش عملکرد اسپرم ها نیز ربط داده اند. این به این معنی است که صرف نظر از تعداد، تحرک و شکل طبیعی باز هم اسپرم ها قادر به بارور کردن تخمک نیستند. با این حال، علت فیزیولوژیک دقیق این که چرا واریکوسل مانع باروری در مردان می شود مسئله ای بحث برانگیز باقی خواهد ماند.
چندین نظریه اصلی در این باره وجود دارد:
هایپرترمی (افزایش بیش از حد دما)
سیاهرگ ها کمک می کنند تا دمای کیسه بیضه چند درجه پایین تر از دمای عادی بدن باشد. این وضعیت برای تولید مناسب اسپرم ضروری است. در صورتی که عملکرد سیاهرگ ها آسیب بیند، این سیستم مبادله کننده گرما اثر خود را از دست داده و دمای کیسه بیضه افزایش می یابد. این همان دلیلی است که گفته می شود واریکوسل سبب گرمازدگی بیضه ها می شود.
فشار سیاهرگی
بیماری واریکوسل می تواند سبب افزایش فشار در سیاهرگ ها شود. همچنین، به تبع افزایش فشار، واریکسول می تواند از فرایند های سوخت ساز در بیضه ها جلوگیری کرده و تخلیه عروق را کاهش دهد. کاهش تخلیه عروق می تواند به تجمع سموم در آن ناحیه منجر شود.
عدم تعادل هورمونی
مطالعات بسیاری واریکوسل را با سطوح پایین تستوسترون ارتباط داده اند. این یافته ها بیان می کنند که بیماری واریکوسل می تواند سلول های لیدیگ در بیضه ها را تحت تاثیر قرار دهد. این سلول ها وظیفه تولید تستوسترون را بر عهده دارند.
گونه های فعال اکسیژن
تولید گونه های فعال اکسیژن برای عملکرد مناسب اسپرم ها ضروری می باشد. با این حال، فراوانی این گونه ها می تواند به تحرک و شکل اسپرم ها آسیب رساند. در منی مردان مبتلا به بیماری واریکوسل سطوح بالایی از گونه های فعال اکسیژن یافت شده است.
درمان بیماری واریکوسل
تمامی واریکوسل ها نیاز به درمان ندارند. در صورتی که فرد تمایلی به داشتن فرزند (یا فرزند بیش تر) نداشته، درد بیضه ای را تجربه نکرده، مشکلی در باروری نداشته و یا حتی در صورت که دارد پارامتر های منی او (تعداد اسپرم، تحرک آن ها و …) عادی می باشند، ممکن است پزشک یا خود فرد تصمیم گیرند که درمان را انجام نداده و یا متوقف کنند.
واریکوسلکتومی
عمل واریکوسل توسط متخصص مجاری ادرار یا اورولوژیست جهت ترمیم واریکوسل (با مسدود کردن آن) انجام شده و شایع ترین روش درمان می باشد. پس از یک عمل موفق، بسیاری از مردان شاهد بهبود در تعداد، تحرک و شکل اسپرم ها و کاهش تکه تکه شدن ماده وراثتی اسپرم ها خواهند بود.
این فرایند معمولا کم تهاجم بوده و شامل جراحی میکروسکوپی جهت برش و برداشت قسمت هایی از سیاهرگ هایی می باشد که مشکل به وجود آورده اند. در اغلب موارد، این عمل بدون نیاز به بستری بوده.
گاهی اوقات، بسته به اندازه، تعداد و موقعیت واریکوسل این فرایند به صورت تهاجمی و از طریق لاپاراسکوپی (میکروسکوپ لیزری) یا جراحی باز همراه با ایجاد برش های بزرگ تر انجام می شود. لاپاراسکوپی (در مقیاس بزرگ تر، جراحی باز با وسعت بیش تر) شامل بریدن عضلات شکمی و افزایش مدت دوره ریکاوری یا بهبودی می شود.
با اینکه تمامی واریکوسلکتومی ها سبب بهبود سلامت اسپرم ها می شوند اما بهترین نتایج، کوتاه ترین دوره های بهبودی و کم ترین عوارض و بازگشت ها از خصوصیات روش جراحی میکروسکوپی می باشد.
هر چه واریکوسل وسیعتر باشد، احتمال آن بیشتر است که بهبودی های گسترده تری به وسیله جراحی نمایان شوند. یک مزیت واریکوسلکتومی این است که جراح این امتیاز را دارد که علاوه بر بریدن سیاهرگ هایی که سبب ایجاد مشکل شده اند می تواند از سیاهرگ های دیگری مراقبت کند که ممکن است سبب ایجاد مشکلات آینده شوند.
شایع ترین عارضه تمامی انواع واریکوسلکتومی ها هیدروسل است. هیدروسل به وجود آمدن کیسه ای پر از مایع در اطراف بیضه می باشد که سبب متورم شدن کیسه بیضه می شود در صورت عود این بیماری عمل هیدروسل تنها راه درمان است. دیگر عوارض سبب آسیب به شریان بیضوی و عود بیماری واریکوسل می شوند.
جراحی میکروسکوپی می تواند به وسیله بی حسی موضعی انجام شود که به این صورت عوارض عمومی جراحی نیز کاهش می یابند. دیگر روش ها نیازمند بیهوشی عمومی به وسیله لوله گذاری تراشه می باشند.
آمبولیزاسیون (رگ بندی) زیر پوستی
یک روش درمانی جایگزین برای جراحی، سوراخ کردن رگ متسع شده از طریق پوست جهت مسدود کردن واریکوسل می باشد. این مسدود سازی به وسیله یک ماده شیمیایی انجام می شود که مانند یک اپوکسی برای عروق خونی می باشد.
قرار دادن کویل و بالون نیز می توانند برای آمبولیزاسیون استفاده شوند همچنین، این روش کم تهاجم تر از بستن رگ به وسیله جراحی میکروسکوپی (واریکوسلکتومی) بوده و می تواند با استفاده از بی حسی موضعی انجام شود.
آمبولیزاسیون معمولا توسط یک رادیولوژیست مداخله ای انجام شده و عملکرد آن در دیگر مشکلات سایر قسمت های بدن (مانند لخته ها و آنوریسم ها) به خوبی ارزیابی شده است.
این روش تضمینی است و با اینکه برای اولین بار در سال 1977 انجام شده اما جهت درمان بیماری واریکوسل به خوبی مطالعه نشده است. ممکن است این روش برای برخی انواع و مکان های واریکوسل مناسب نباشد. همچنین، به طور کلی در آمبولیزاسیون، عود مشکل می تواند به عنوان یک مسئله در نظر گرفته شود. فرد باید برای اطلاع از مناسب بودن این روش برای خود با پزشک مشورت کند.
اسکلروتراپی
در نگاه اول این روش بسیار شبیه به آمبولیزاسیون می باشد. در هر دوی این روش ها جهت هدایت یک لوله منعطف به درون واریکوسل از سونوگرافی استفاده می شود. تنها تفاوت این دو این است که در اسکروتراپی به جای اینکه هدف مسدود کردن باشد، هدف کوچک کردن و برطرف کردن واریکوسل می باشد که نتیجه یکسانی نیز خواهد داد.
این روش به خوبی در واریس سیاهرگ های پا آزمایش شده است. واریس سیاهرگ های پا مانند واریکوسل بیضوی است. اسکلروتراپی از اواخر دهه 70 میلادی برای درمان واریکوسل استفاده شده و بهبودهایی نیز در کیفیت اسپرم ها در اثر استفاده از آن نشان داده شده است.
با این وجود، در صورتی که نتایج واریکوسل بیضوی شبیه به موارد استفاده اسکلروتراپی در ناباروری باشد، ممکن است این روش در کوتاه مدت (1 سال) تاثیر بهتری نسبت به جراحی داشته باشد اما در بلند مدت (بیش از 5 سال) تاثیر کم تری خواهد داشت.
عارضه اصلی هر گونه اسکلروتراپی، واکنش نامطلوب یا آسیب به بافت های اطراف در اثر استفاده از ماده اسکلروز کننده است. به همین دلیل، معمولا شکل فوم داروی اسکلروز کننده به دلیل ایمنی و تاثیر گذاری آن انتخاب می شود. تاثیر گذاری آن به دلیل به حداکثر رساندن سطح و قدرت دارو در ناحیه درمانی مورد نظر می باشد. از دیگر عوارض احتمالی این روش، ایجاد لخته خون بیش تر و تورم سیاهرگ ها در اثر لخته های خونی می باشد. این روش مانند آمبولیزاسیون برای تمامی انواع واریکوسل ها مناسب یا قابل دسترس نیست.
دکتر شهریار ناطق جراح کلیه و متخصص ارولوژی
برای پرسش از دکتر بر روی لینک مشاوره پزشکی کلیک کنید.
امیری
شنبه ۱۷ فروردین ۹۸( 5 سال پیش)
تعداد بازدید: 285
مشاهده پرسش
