درمان سوزش ادرار همراه با خون + علت خون در ادرار

فهرست مطالب

یکی از مواردی که همیشه باعث استرس و اضطراب و نگرانی بیمار می شود، مشاهده ی خون در ادرار است. گاهی نیز سوزش ادرار همراه با خون خواهد بود. در این مقاله به بررسی علت خون در ادرار و همچنین راه هایی جهت درمان آن، می پردازیم.

تعدادی علائم و شرایط متفاوت وجود دارند که می توانند سبب نگرانی شما شوند. در میان این موارد، وجود خون در ادرار یکی از هشدار دهنده ترین موارد می باشد و ممکن است فورا شما را به این نتیجه برساند که به سرطان مبتلا هستید.

اما خبر خوب این است که سرطان تنها یکی از عوامل احتمالی وجود خون در ادرار بوده و جزو عوامل رایج نمی باشد. در واقع موارد مختلفی می توانند سبب وجود خون در ادرار شوند. در این مطلب جهت محکم کاری 13 مورد را بررسی خواهیم کرد.

این وضعیت به اصطلاح هماچوری نیز خوانده می شود و علامتی شایع از طیف وسیعی از عوامل مختلف است. بنابراین سریع نتیجه گرفتن از این وضعیت کاری عجولانه بوده و فرد باید دیگر علائم موجود و عواملی مانند سن، جنسیت و سبک زندگی را نیز مد نظر قرار دهد. مشکل هر چه که باشد، اگر در مورد آن مطمئن نبوده و یا نگران هستید، باید آن را با یک پزشک در میان بگذارید.

خون در ادرار نشانه چیست؟

در هماچوری، ممکن است کلیه ها یا هر قسمت دیگری از مجاری ادراری، به گلبول های قرمز اجازه دهند تا به درون ادرار راه یابند. دلایلی که می توانند سبب این عارضه شوند به شرح زیر هستند:

عفونت مجاری ادراری

1- عفونت مجاری ادراری

گاهی علت خون در ادرار می تواند عفونت مجاری ادراری باشد که به وسیله ورود باکتری به میزراه و راه یافتن آن به درون مثانه ایجاد شود. سپس باکتری در آن قسمت می تواند تقسیم شود، که این وضعیت سبب ایجاد شماری از علائم می گردد.

در عفونت مجاری ادراری، در کنار وجود خون در ادرار ممکن است متوجه شوید که ادرار شما دارای بویی شدید است، نیازی مبرم به ادرار کردن دارید و هنگامی که سعی در ادرار کردن دارید احساس سوزش می کنید. همچنین ممکن است این سوزش را در حین نزدیکی جنسی نیز احساس کنید.

بیماری کلیوی

2- ادرار خونی ناشی از بیماری کلیوی

یک مورد دیگر از عوامل ادرار خونی که می تواند بیشتر نگران کننده باشد، بیماری کلیوی است. در این مورد، خونریزی میکروسکوپی مجاری توسط گلومرولونفریتیس (التهاب نفرونی گلومرولی) ایجاد شده است، که به عبارت دیگر التهاب سیستم تصفیه کلیه ها می باشد.

این وضعیت می تواند نشانه یک بیماری سیستمی مانند دیابت باشد. در دیگر موارد، این وضعیت می تواند به صورت خود به خودی و بدون هیچ دلیل واضحی رخ داده و یا توسط عفونت های استرپتوکوکی (یک نوع باکتری)، بیماری های عروق خونی که واسکولیت نامیده می شوند و مشکلات ایمنی بدن مانند نفروپاتی IgA آغاز شود.

سنگ مثانه

3- سنگ های مثانه

هنگامی که مواد معدنی در بدن ما سنگ هایی کوچک و سخت را تشکیل می دهند، سنگ کلیه و مثانه ایجاد می شوند. این سنگ ها که توسط موادی معدنی ساخته شده اند به دیواره های کلیه ها و مثانه چسبیده و سپس متبلور می شوند.

سنگ مثانه و کلیه معمولا در اکثر موارد دردناک نیستند. هر چند، در صورتی که این سنگ ها انسدادی ایجاد کرده و یا به اعضای داخلی آسیب برسانند، می توانند سبب به وجود آمدن مشکلاتی شوند و علت خون در ادرار باشند.

در مواردی که انسداد به وجود می آید و یا این سنگ ها در حال عبور هستند، ممکن است در ادرار خود خونریزی احساس کنید. از آنجایی که معمولا این وضعیت با دردی شدید همراه است، به راحتی متوجه آن می شوید.

آسیب کلیوی علت خون در ادرار است.

4- آسیب کلیوی

اگر ضربه ای شدید به نیم تنه فرد وارد شود اما به داخل بدن نفوذ نکند (سبب پاره یا سوراخ شدن نشود) می تواند به وجود خون در ادرار منجر شود.

این وضعیت در اثر آسیب به کلیه ها، که معمولا از طریق برخوردهای فیزیکی در ورزش ایجاد می شود، به وجود می آید. این شرایط از لحاظ فیزیکی به کلیه ضربه زده و سبب خونریزی داخلی می شود که این خونریزی به ادرار راه می یابد. اگر چنین ضربه شدیدی به شما رسیده بهتر است جهت اطمینان از وسعت آسیب، خود را بررسی کنید.

آسیب مثانه

5- آسیب مثانه

همانگونه که یک جراحت کلیه می تواند سبب خونریزی در ادرار شود، آسیب به مثانه نیز می تواند سبب به وجود آمدن این شرایط شود. اگر چنین عاملی سبب خونریزی شده باشد، احتمالا در همان زمان متوجه آن شده و علائمی دیگری مانند درد در هنگام لمس، درد در هنگام خم شدن یا انجام فعالیت، عملکرد ضعیف احتمالی که می تواند به صورت نیاز شدید به دفع ادرار خود را نشان دهد و … را تجربه کنید.

ورزش شدید

6- ورزش شدید

این عامل بسیار نادر می باشد اما در برخی موارد، ورزش شدید می تواند سبب هماچوری شود. تصور می شود که این وضعیت بتواند در اثر کم آبی شدید بدن یا آسیبی باشد که بدون متوجه شدن فرد به مثانه او رسیده است.

این شرایط همچنین می تواند ناشی از آسیب ایجاد شده در اثر تحرک و تکان خوردن شدید اعضای داخلی بدن در حین فعالیت یا از بین رفتن گلبول های قرمز خون در حین ورزش هوازی پایدار باشد.

با اینکه این عارضه می تواند در هر نوع ورزشی رخ دهد اما ورزشکارانی که به صورت رایج تحت تاثیر آن قرار می گیرند، دوندگان هستند. همچنین این وضعیت می تواند در ورزش هایی که شامل فعالیت های شدید هستند رخ دهد.

کم خونی

7- کم خونی داسی شکل

کم خونی داسی شکل وضعیتی است که سبب به وجود آمدن یک نقص در هموگلوبین موجود در گلبول های قرمز خون می شود. این عارضه می تواند سبب ایجاد هر دونوع هماچوری قابل رویت و میکروسکوپی شود و طیفی از علائمی دیگر مانند خستگی، آنمی یا کم خونی، درد شدید، تورم انگشت ها، عفونت های معمول باکتریایی، آسیب های ریوی، آسیب های قلبی و زخم های پا را ایجاد کند.

آسان ترین راه مطمئن شدن از اینکه وضعیت حال حاضر فرد ناشی از کم خونی داسی می باشد یا خیر، بررسی سابقه خانوادگی می باشد. این بیماری ژنتیکی بوده و همانطور که گفته شد فرد باید وضعیتی مشابه را در سابقه خانوادگی خود جستجو کند.

سندرم آلپورت می تواند علت خون در ادرار باشد

8- سندرم آلپورت

سندرم آلپورت مانند عامل پیشتر گفته شده یک اختلال ژنتیکی است. بنابراین آسان ترین راه جهت مطمئن شدن از دخیل بودن یا نبودن این بیماری در وضعیت فرد، بررسی سابقه خانوادگی او می باشد.

اگر فرد مبتلا به سندرم آلپورت باشد، این اختلال بر روی غشاهای تصفیه کننده در گلومرول های کلیه های او تاثیر خواهد گذاشت. علاوه بر وجود خون در ادرار فرد ممکن است علائم دیگری از جمله: رنگ غیر عادی ادرار، تورم قسمت مچ به پایین پا، مچ پا و کل پا را تجربه کند.

همچنین فرد ممکن است به اختلال یا از دست دادن بینایی، درد پهلو، از دست دادن شنوایی و تورم نواحی اطراف چشم ها مبتلا شود. به طور کلی، این وضعیت نسبتا آسان شناسایی می شود.

ادرار خونی

9- داروها و موادغذایی

به احتمال زیاد چیزی که موجب قرمز شدن ادرار می شود، خون نیست. برخی از مواد غذایی می توانند موجب قرمز شدن خون شوند. اگر آب زیادی از دست داده باشید، از آنجایی که به مقدار کافی آب در بدن شما جهت رقیق کردن ادرار وجود ندارد، رنگ ادرار بسیار تیره می گردد.

همچنین، اگر قرص ویتامینه ای مصرف کنید که به درستی برای شما تجویز نشده باشد و بدن به آن نیازی نداشته باشد، بدن به آسانی اجازه می دهد تا آن مستقیما از بدن خارج شود. در این مورد، رنگ ادرار زرد درخشان به نظر می رسد.

در صورتی که فرد موادی مشخص را مصرف کند، ادرار او می تواند قرمز به نظر رسد. برای مثال چغندر قند، توت سیاه و ریواس همگی می توانند سبب قرمز به نظر رسیدن ادرار شوند و فرد را برای لحظه ای نگران کنند. اما آنها علت خون در ادرار نیستند.

آسیب جسمی علت خون در ادرار

10- خونی بودن ادرار در اثر آسیب

ما درباره اینکه چگونه آسیب به اندام می تواند باعث ایجاد خون در ادرار شود، بحث کردیم. اما آسیب هایی که به نواحی پایین تر می رسند نیز می توانند سبب خونریزی شوند.

برای مثال: اگر فرد در حین انجام ورزش های تماسی ضربه ای به ناحیه بین دو پای او وارد شود ممکن است در نواحی میزراه دچار خونریزی شود که این خونریزی به آسانی می تواند راه خود را به سمت ادرار پیدا کرده و همراه با آن دفع شود. همچنین احتمال دارد در حین یک تماس جنسی شدید ناحیه داخل واژن یا اطراف سر آلت مرد دچار خونریزی شود.

هموفیلی

11- هموفیلی

هموفیلی یک بیماری است که در آن، بدن دچار کمبود عوامل انعقادی می شود، عواملی که به طور معمول در خون وجود دارند. در بیماران هموفیلی اگر بخشی از بدن زخم شود، از آنجایی که خون منقعد نشده و لخته تشکیل نمی دهد، خونریزی به سختی متوقف می شود.

در این حین، از آنجایی که خون آسان تر قادر به گذر از دیواره عروق به سمت بافت های اطراف می باشد، این بیماری می تواند سبب خونریزی در قسمت هایی غیر منتظره از بدن شده و علت خون در ادرار باشد.

خونریزی قاعدگی

12- خونریزی قاعدگی علت خون در ادرار

در خونریزی شدید دوران قاعدگی، اگر خونی از قبل باقی بماند و یا ادرار کردن و خونریزی با هم اتفاق افتند، خون می تواند در ادرار پدیدار گردد. اگر فردی دارای شرایطی است که طبیعت چرخه قاعدگی او را تحت تاثیر قرار می دهد، احتمال خونریزی شدید در این فرد بیشتر می شود.

برای مثال: کسانی که به منوراژی (خونریزی های شدید و طولانی قاعدگی) مبتلا هستند می توانند خونریزی شدید و طولانی مدتی را تجربه کنند که ممکن است به عوارض متعددی نیز ختم شود. پس قاعدگی نیز می تواند علت خون در ادرار باشد.

13- سرطان

نهایتا، موردی که درباره آن نگران بودید: سرطان. درحالیکه این علت، علتی شایع نیست اما قطعا می تواند عاملی احتمالی باشد. سرطان مثانه، مخاط رحم و سرطان پروستات همگی می توانند این علامت را ایجاد کنند. به همین دلیل است که بررسی شدن توسط یک پزشک امری ضروری است.

اما به خاطر داشته باشید، احتمالات بسیار دیگری نیز وجود داشته و نیازی به ترسیدن نیست. این وضعیت می تواند ناشی از خونریزی غیر طبیعی رحم، دارو، آسپرین و بسیاری مشکلات دیگر باشد که امکان لیست کردن آن ها در این متن وجود ندارد.

درمان هماچوری

درمان سوزش ادرار همراه با خون

قدم اول اثبات وجود هماچوری با انجام آزمایش ادرار می باشد. همانگونه که گفته شد تعداد گلبول های قرمز موجود در هر واحد اندازگیری ادرار باید بیش از عدد 3 باشد.

اگر در آزمایش ادرار نشانه ای از عفونت هم وجود داشته باشد، بیمار را یک هفته درمان و سپس مجددا آزمایش ادرار را تکرار می کنند. شرط اثبات هماچوری میکروسکوپی، وجود خون در ادرار در حداقل ٢ آزمایش ادراری است، که به فاصله 2 الی 3 هفته از هم گرفته شده باشند.

در صورتیکه پس از یک هفته درمان، در آزمایش ادرار همچنان بیش از 3 عدد  RBC وجود داشته باشد، قدم دوم IVP می باشد، که در کودکان به جای IVP، سونوگرافی و VCUG جهت بررسی رفلاکس ادراری انجام می شود.

در صورت نرمال بودن IVP و سونوگرافی قدم بعدی سیستوسکوپی است، که توسط آن داخل مجرا و مثانه مشاهده می شود. سیستوسکوپی وسیله تشخیصی استاندارد در تشخیص توده های مثانه است.

در نهایت در صورت نرمال بودن سیستوسکوپی، سی تی اسکن شکم و لگن جهت رد توده های کلیه انجام می شود.

 از روشهای آزمایشگاهی جهت تشخیص منشاء هماچوری می توان به موارد زیر اشاره کرد:

– تست های انعقادی

همان طور که در ابتدای مقاله ذکر شد مصرف داروهای ضد انعقاد و یا اختلال در سیستم انعقادی می تواند باعث خونریزی سیستم ادراری شود

– آزمایش بررسی ادرار از نظر وجود دیس مورفیک

در صورت وجود این گلبولها منشاء خونریزی از گلومرولهای کلیوی بوده و بیشتر بیماریهای داخلی کلیه مطرح میشود.

– آزمایش سیتولوژی ادرار ٣ روزه

در آزمایش فوق برای ٣ روز متوالی ادرار را از نظر وجود سلولهای بدخیم بررسی می کنند، در صورت وجود بدخیمی، خصوصا High Grade در سیستم ادراری، آزمایش فوق مثبت می شود.

– آزمایش پروستات (PSA)

از آنجایی که یکی از دلائل وجود خون واضح در ادرار بیماری های پروستات است، آزمایش PSA در خونریزی واضح ادراری در افراد بزرگسال الزامی می باشد.

درمان خون در ادرار زنان

درمان خون در ادرار بر حسب دلیل ایجادکننده آن انجام می شود.

✅ اگر سنگ کلیه و یا مثانه سبب هماچوری شده باشد، این سنگ ها باید برداشته و یا شکسته شوند. معمولا، سنگ های کلیه و مثانه همانگونه که جهت پیشگیری از عود آنها به تدابیری نیاز است، جهت برداشتن یا شکستن آنها نیز به روندهایی درمانی نیاز می باشد. بیماری کلیوی بر طبق تشخیص، درمان می شود. در موارد شدید، ممکن است دیالیز مورد نیاز باشد.

✅ در مواردی که دارو باعث وجود خون در ادرار شده باشد، مصرف دارو قطع می شود. داروهایی مانند کویینین، ریفامپین و فنی توئین می توانند سبب هماچوری می شوند.

✅ هماچوری ناشی از آسیب (مانند ضربه به کلیه ها) بر طبق شدت آسیب درمان می شود، که این درمان از استراحت در تخت و نظارت بالینی نزدیک تا ترمیم به وسیله جراحی یا در موارد شدید برداشتن بافت یا عضو آسیب دیده را شامل می شود.

✅ اگر سرطان باعث پدید آمدن خون در ادرار شده باشد، تومورهای سرطانی یافت شده در کلیه، میزنای، پروستات و مثانه می توانند توسط رادیوتراپی، شیمی درمانی و جراحی درمان شوند.

✅ اگر هماچوری ناشی از انسدادهای مجاری ادراری باشد، با باز کردن انسداد یا برداشت ناحیه مسدود شده درمان حاصل می شود.

✅ اگر وجود خون در ادرار به دلیل عفونت های ویروسی مجاری ادراری و بیماری های منتقله از راه جنسی باشد، با دارو درمان می شود.

دکتر شهریار ناطق جراح و متخصص کلیه و متخصص ارولوژی

برای پرسش از دکتر بر روی لینک مشاوره پزشکی کلیک کنید.

اشتراک گذاری در telegram
اشتراک گذاری در whatsapp
اشتراک گذاری در facebook
اشتراک گذاری در email

متخصص ارولوژی و جراح کلیه، مجاری ادراری و تناسلی، عضو انجمن ارولوژی اروپا، عضو انجمن ارولوژی ایران و مدیر گروه ارولوژی بیمارستان آتیه.

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

پاسخ های ارایه شده اعم از تشخیصی و درمانی توصیه های کلی بوده شما را از مراجعه به پزشک معالجتان بی نیاز نمی کند و طبق قوانین امکان تجویز دارو وجود ندارد.  

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید. (فرمت های مجاز شامل png, gif و jpg می باشد و حداکثر حجم هر تصویر ۸ مگابایت است.)
© همیارسیستم
  • تصویر کاربر زهرا شنبه ۱۰ مهر ۰( 2 هفته پیش) تعداد بازدید: 16 مشاهده پرسش
    سلام آزمایش دادم گفته خون تو ادراتو ن دیده شده‌ شبهاهم زیاد دستشویی میرم
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق شنبه ۱۰ مهر ۰( 2 هفته پیش)
      سلام لطفا سونوگرافی با تعیین باقیمانده ادرار انجام دهید
  • تصویر کاربر مریم شنبه ۱۰ مهر ۰( 2 هفته پیش) تعداد بازدید: 19 مشاهده پرسش
    سلام آقای دکتر. من وقتی پریود میشم تا یک هفته بعد از پریودی خوبم بعد از یک هفته دوباره دردم شروع میشه و ادرارم به طور کامل تخلیه نمیشه و باید فشار بیارم و مرتب تکرر ادرار دارم تا دوباره پریود بشم این علتش چیه. خیلی اذیتم مدام درد دارم. در ضمن فشار کلیه هم دارم. ولی دارو مصرف نمیکنم. ممنون از پاسخگویی شما.
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق شنبه ۱۰ مهر ۰( 2 هفته پیش)
      سلام لطفا نوار مثانه انجام دهید
  • تصویر کاربر فائزه یکشنبه ۱۱ مهر ۰( 2 هفته پیش) تعداد بازدید: 9 مشاهده پرسش
    سلام. من خانم 24ساله هستم. دوماهه ازدواج کردم. از روز دهم ازدواجم ادرارم قرمز رنگه همراه با لخته خون و سوزش شدید و تکرار ادرار شدید. چندتا دکتر هم رفتم ولی درمانشون موقتی بوده. توروخدا کمکم کنین
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق یکشنبه ۱۱ مهر ۰( 2 هفته پیش)
      سلام شما دچار عفونت ادرار راجعه شده اید لطفا به مطب مراجعه کنید
  • تصویر کاربر یحیی پنجشنبه ۳۱ تیر ۰( 2 ماه پیش) تعداد بازدید: 61 مشاهده پرسش
    سلام من موقعی که ادار من می کنم تموم میشه آخرش دویاسه قطره خون میاد میشه توضیح بدید مشکلم چیه
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق پنجشنبه ۳۱ تیر ۰( 2 ماه پیش)
      سلام احتمالا التهاب مجاری ادراری
  • تصویر کاربر محمد پنجشنبه ۳۱ تیر ۰( 2 ماه پیش) تعداد بازدید: 86 مشاهده پرسش
    با سلام ممعانت از ادرار کردن باعث سوزش و خون آمدن از مجاری ادراری من شده الان هم بعد از هر بار ادرار کردن از مجاری اداری من خون آبه میاید چه کار باید بکنم من مرد ۵۹ ساله هستم تشکر فراوان از شما
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق پنجشنبه ۳۱ تیر ۰( 2 ماه پیش)
      سلام به علت التهاب پروستات است دارو مصرف کنید
  • تصویر کاربر م پنجشنبه ۳۱ تیر ۰( 2 ماه پیش) تعداد بازدید: 96 مشاهده پرسش
    سلام ببخشید من دختر ۱۶ساله هستم چند ماه هنگام مدفوع درد داشتم توی این چند ماه بعضی موقع ها خوب می شدم و هیچ دردی نداشتم ولی دوباره شروع می شد که الان یک چند روزی هست هنگام مدفوع خونریزی هم دارم خون زیادی نمیاد و خیلی درد شدید با مدفوع لطفا راهنمایی کنید
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق پنجشنبه ۳۱ تیر ۰( 2 ماه پیش)
      سلام به علت فیشر یا بواسیر است با تغییر سبک زندگی و دارو خوب میشوید
  • تصویر کاربر فرناز جمعه ۱۴ خرداد ۰( 4 ماه پیش) تعداد بازدید: 85 مشاهده پرسش
    سلام من دچار شوزش ادرار شدم چند ساعتی میشه البته پریود هم هستم ولی الان ادرارم کمی خونی بود خیلی نگرانم البته چند روز قبل هم سوزش وخارش شدید واژن داشتم لطفا راهنماییم کنید ممنون
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق جمعه ۱۴ خرداد ۰( 4 ماه پیش)
      سلام به علت عفونت مثانه است
  • تصویر کاربر آذری شنبه ۱۵ خرداد ۰( 4 ماه پیش) تعداد بازدید: 50 مشاهده پرسش
    سلام. من حدود دی ماه سال گذشته سونو مجاری ادراری دادم ۲ سنگ به ابعاد ۳ و۵ میل مشاهده شد. تا حدود یک ماه پیش با درد در ناحیه حالی و بیضه چپ از خواب بیدار شدم بمحض ادرار خون مشاهده کردم مجددا سونو دادم که سنگ ۵ میل مشاهده نشد فقط ۳ میل بود.الانم گاهی اوقات ناحیه مجاری د حالب احساس درد دارم و خون مشاهده شده . لطفا بفرمایید چه دلیلی دارد؟ سپاس
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق شنبه ۱۵ خرداد ۰( 4 ماه پیش)
      سلام به علت جابجایی سنگ است درمان کنید
  • تصویر کاربر زهرا دوشنبه ۱۷ خرداد ۰( 4 ماه پیش) تعداد بازدید: 148 مشاهده پرسش
    سلام و خسته نباشید ببخشید من امروز از صبح که از خواب بلند شدم احساس سوزش ادراری شدید کردم وهنگام دفع ادرار متوجه وجود خون در ادرار شدم همراه با سوزش شدید این علائم نشانه چیه اگه میشه بگید ممنون میشم
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق دوشنبه ۱۷ خرداد ۰( 4 ماه پیش)
      سلام عفونت ادراری
  • تصویر کاربر شاهین جمعه ۲۱ خرداد ۰( 4 ماه پیش) تعداد بازدید: 121 مشاهده پرسش
    سلام آقای دوکتور من چند تا دونه روی قسمت گردن آلتم دارم که زمان زیادی میشه درد و خارش هم نداره آیا این زگیله؟
    1. تصویر کاربر دکتر شهریار ناطق جمعه ۲۱ خرداد ۰( 4 ماه پیش)
      سلام لطفا عکس بفرستید
درحال دریافت اطلاعات
مقالات پیشنهادی

آدرس مطب

تهران – جنب بیمارستان آتیه – ساختمان پزشکان آتیه – طبقه ۴

شماره تماس

در این مقاله مطالعه می‌کنید:

پرسش از دکتر