سنگ‌کلیه یکی از شایعترین مسائل بیماران مراجعه کننده به کلینیک های ارولوژی میباشد. تشکیل سنگ به موقعیت جغرافیایی، آب و هوا، نژاد، تغذیه و ژنتیک بستگی دارد. در ادامه روش های مختلف جراحی یا عمل سنگ کلیه (لیزر سنگ کلیه) را شرح می دهیم.
امروزه نرخ متوسط ابتلا به سنگ کلیه ۱۰٪ است یعنی از هر ۱۰ نفر حداقل ۱ نفر در طول زندگی خود علائم ناشی از سنگ کلیه را تجربه می کند.
انواع روش های درمان سنگ کلیه
بطور کلی 5 روش برای درمان سنگ کلیه با جراحی وجود دارد
- جراحی اندوسکوپیک سنگ کلیه از طریق پوست (PCNL) (عمل سنگ کلیه با لیزر)
- سنگ شکن برون اندامی (ESWL)
- سنگ شکن درون اندامی (TUL)
- یورتروسکوپی (RIRS)
- جراحی باز و لاپاروسکوپی
در ادامه هر کدام را جداگانه بررسی و شرایط و نحوه ی کار هر کدام را شرح می دهیم …
1_ جراحی اندوسکوپیک سنگ کلیه از طریق پوست PCNL یا (عمل سنگ کلیه با لیزر)
روش جراحی انتخابی جهت خارج کردن سنگ های کلیوی بزرگ (معمولا بیش از ٢ سانتیمتر) که به خودی خود نمی توانند از کلیه عبور کرده و دفع شوند، میباشد. این روش در بین عموم به دلیل استفاده از انرژی لیزر جهت شکستن سنگ کلیه به عمل سنگ کلیه با لیزر نیز شهرت دارد.
یک اسکوپ ( لوله کوچکی که از داخل آن وسایل برداشتن سنگ عبور داده می شود) از طریق برش کوچکی که در پشت کلیه ها بر روی سطح پوست ایجاد می شود، به داخل بدن عبور داده شده و سنگ ها را پس از شکستن توسط Grasper (ابزار چنگک مانند) خارج می سازند.
جراحی سنگ شکنی از راه پوست (PCNL) مواقعی که سنگ ها بزرگ بوده و یا روش های دیگر سنگ شکنی مانند سنگ شکنی به وسیله سنگ شکن برون اندامی یا یورتروسکوپی امکان پذیر یا موفقیت امیز نبوده، استفاده می شود. در موارد زیر توصیه به انجام PCNL می شود:
- سنگ های بزرگ کلیوی که بیش از یک شاخه از مجاری جمع کننده ادراری کلیه را مسدود کرده اند ( که به عنوان سنگ های کلیوی شاخ گوزنی شناخته می شوند)
- سنگ های کلیوی که بیش از 2 سانتی متر (0.8 اینچ) قطر دارند.
- وجود سنگ های بزرگ در حالب
- موفقیت آمیز نبودن روش های درمانی دیگر
پیش از عمل PCNL، پزشک آزمایشات متعددی انجام می دهد. تست خون و ادرار جهت یافتن عفونت ها و مشکلات احتمالی و سی تی اسکن جهت مشخص کردن محل دقیق سنگ ها در کلیه نیز انجام می گیرد.
خطر و عوارض عمل سنگ کلیه با لیزر
محتمل ترین خطرهای حاصل از روش PCNL شامل موارد زیر هستند:
- خونریزی
- عفونت
- صدمه به کلیه یا دیگر ارگان ها
- خارج کردن ناقص سنگ های کلیوی
چگونه برای عمل سنگ کلیه با لیزر (PCNL) آماده شوم؟
این پروسه در بیمارستان و تحت بی هوشی عمومی انجام می گیرد، بدین معنی که بیمار هیچ گونه دردی را در طی عمل احساس نخواهد کرد و کاملا خوابیده است. همچنین جهت کاهش احتمال عفونت پس از عمل، آنتی بیوتیک تجویز می شود.
عمل PCNL تحت بیهوشی عمومی و در حالی که بیمار به روی شکم خوابیده انجام می گیرد. زمانی که بیمار در بیهوشی کامل قرار گرفت، به وسیله سیستوسکوپی ( اندوسکوپی از طریق مثانه) ماده حاجب تزریق می شود و جراح موقعیت دقیق سنگ ها را پیدا کرده و از طریق سوزن کوچک که از طریق پوست وارد می شود، سنگ ها را خارج می سازد.
این سوزن به اندازه 1 سانتی متر متسع می شود که دوربین ( برای دیدن سنگ ها با وضوح بالا) و یک شیت یا لوله پلاستیکی جهت خارج کردن سنگ ها عبور داده شود.
در این روش از لیزر، امواج اولتراسونیک و یا روش مکانیکی جهت خرد کردن و ریز کردن سنگ ها استفاده می شود. در بعضی مواقع به بیش از یک سوزن جهت دسترسی به تمامی سنگ ها لازم است.
ممکن است فنر کوچکی در حالب جهت حفظ جریان ادراری از کلیه به درون حالب تعبیه شود. علاوه بر این در موارد معدودی ممکن است یک لوله نفروستومی ( لوله ای که یک طرف آن در داخل کلیه و طرف دیگر در خارج پوست می باشد ) در پایان عمل جراحی تعبیه شده و در خارج به یک کیسه متصل شود.
عمل لیزر سنگ کلیه چقدر طول میکشد؟
طول مدت عمل معمولا 1 الی 2 ساعت می باشد و معمولا یک الی دو روز پس از این عمل، بیمار ترخیص می شود. در هنگامی که استنت در داخل حالب می باشد باید از فعالیت های ورزشی متوسط و شدید و همچنین رانندگی به مدت 1 الی 2 هفته خودداری نمود. به منظور پیشگیری از ایجاد لخته در ورید های عمقی پا ، فعالیت سبک روزانه و پیاده روی به صورت سبک پس از عمل توصیه می شود.
فنر حالب غالبا در 4 تا 6 هفته متعاقب عمل از حالب و به وسیله سیستوسکوپی خارج می شود.
2_ سنگ شکنی برون اندامی (ESWL)
یکی از روش های کم تهاجمی جهت درمان سنگ کلیه و سنگ حالب بوده که در حال حاضر شایعترین روش مداخله ای جهت درمان سنگ کلیه به شمار می رود. در واقع گزینه اصلی برای درمان سنگ های کلیه بالای ٨-٦ میلیمتر و سنگ های نیمه فوقانی حالب، سنگ شکن برون اندامی (ESWL) می باشد.
هر دستگاه سنگ شکن از ٣ قسمت (منبع تولید امواج، تخت و ابزار تصویر برداری) تشکیل شده است. امواج بکار برده برای سنگ شکن معمولا امواج Shock Wave و روش تصویر برداری، تلفیقی از عکس برداری ساده (KUB) و سونوگرافی است.
مصرف آنتی بیوتیک قبل از سنگ شکن برون اندامی برای تمامی بیماران الزامی نیست ولی به علت خطر خونریزی و ایجاد هماتوم در کلیه قطع مصرف داروهای ضد انعقاد مانند اسپرین، هپارین و وارفارین از ٥ تا ٧ روز قبل از سنگ شکن الزامی است.
میزان موفقیت سنگ شکن برون اندامی (ESWL) به عواملی همچون اندازه سنگ، محل سنگ، جثه بیمار و جنس یا سختی سنگ بستگی دارد.
ممنوعیت های استفاده از عمل لیزر سنگ کلیه
انجام سنگ شکن برون اندامی (ESWL) در موارد زیر ممنوع بوده و باید از روش های جایگزین استفاده شود:
- ۱- بارداری (ممکن است سبب کاهش شنوایی جنین شود)
- ۲- در افرادیکه به دلیل مصرف دارو و یا سایر عوامل، اختلالات انعقادی وجود داشته و شانس خونریزی (هماتوم) کلیه پس از سنگ شکن وجود دارد.
- ۳- افراد با عفونت سیستم ادراری
- ۴- انوریسم شریانی (ضعف و برامدگی دیواره عروق) در مجاورت سنگ که سبب افزایش شانس خونریزی می شود.
- ۵- ناهنجاریهای اسکلتی شدید، چاقی شدید و یا هر گونه اختلال اناتومیک که سبب کاهش تاثیر امواج سنگ شکن می شود.
- ۶- وجود هر گونه انسداد در سیستم ادراری پس از سنگ (وجود تنگی حالب/ سنگ‌دیگر )که مانع دفع سنگ های خرد شده می شود.
بنا به صلاحدید پزشک معالج ممکن است قبل از استفاده از سنگ شکن برون اندامی برای شما سوند حالب ( لوله دابل جی Dj ) تعبیه شود.
این لوله بیشتر در مواردی که اندازه سنگ بیش از ۱۲ تا ۱۵ میلیمتر باشد و یا هر گونه تنگی/ ناهنجاری اناتومیک در مسیر حالب وجود داشته باشد که احتمال دفع سنگ را کاهش می دهد، تعبیه می شود.
مراقبت های بعد از لیزر سنگ کلیه
معمولا پس از سنگ‌شکن برای بیماران انتی بیوتیک و داروهایی جهت تسهیل دفع سنگ های خرد شده تجویز می شود. معمولا ۲ تا ۳ هفته بعد، تصویر برداری مجدد جهت تعیین میزان موفقیت سنگ‌شکن برون اندامی(ESWL) انجام می شود.
انجام سنگ‌شکن برون اندامی معمولا بدون عارضه است. در موارد نادری سبب خونریزی و هماتوم کلیه و یا افزایش فشار خون می شود و انجام آن تا ۲ تا ۳ بار (با فواصل حداقل ۲ تا ۳ هفته ای) مجاز است.
برای اطلاع از نحوه ی دقیق کار سنگ شکن برون اندامی روی لینک زیر کلیک کنید.
3_ سنگ شکن درون اندامی و یا سنگ شکن اندوسکوپیک
طبق توصیه انجمن ارولوژی امریکا (AUA) روش مداخله ای ارجح در سنگ های قسمت میانی و تحتانی حالب، روش سنگ شکن درون اندامی (TUL) است. TUL در موارد زیر انجام می شود:
۱- انسداد ناشی از سنگ و به مخاطره افتادن عملکرد کلیه (تورم و یا هیدرونفروز کلیه و افزایش کراتینین ناشی از اختلال عملکرد کلیه)
۲- سنگ علامتداری که به درمان های علامتی پاسخ ندهد (خون در ادرار، عفونت، درد، تهوع و استفراغ)
۳- در مواردیکه به علت جای سنگ و یا اندازه سنگ احتمال دفع خود به خود سنگ پایین باشد (سن گهای بالای ۶ تا ۸ میلیمتر و سنگ هایی که در قسمت های ابتدایی حالب قرار دارند شانس دفع خود بخودی کمتری دارند)
۴- وضعیت اجتماعی و شغلی بیمار ( افراد دارای مشاغل حساس، افراد مداوم در سفر مانند خلبانان و یا ملوان ها)
۵- وجود بیماری همراه و یا ترجیح بیمار به جراحی جهت رفع زودتر علائم
۶- نارسایی کلیه در اثر انسداد یک یا ۲ طرفه و یا وجود انسداد در افراد تک کلیه (Single kidney)
۷- عدم دفع و یا جابجایی سنگ پس از درمان دارویی
۸- سنگهای بزرگ باقیمانده داخل حالب پس از سنگ شکن برون اندامی (ESWL) و یا PCNL
۹- وجود سنگ حالب در فرد بارداری که نیازمند درمان است ( در دوران بارداری انجام سنگ شکن برون اندامی ممنوع است)
قبل از انجام TUL شرح حال دقیق، تصویر برداری، کشت ادرار و تعییین وضعیت انعقادی بیمار انجام می شود.
مراقبت های بعد از سنگ شکن درون اندامی
انجام سنگ شکن درون اندامی تحت بی حسی موضعی و یا بیهوشی عمومی قابل انجام است. معمولا بیمار در همان روز یا روز پس از جراحی از بیمارستان مرخص می شود. بنا به صلاحدید پزشک معالج ممکن است در انتهای عمل برای بیمار استنت حالبی (دبل جی/Dj) تعبیه شود. برای کمک به دفع سنگهای خرد شده، برطرف کردن تنگی حالب ناشی از وجود سنگ و یا پیشگیری از تشکیل مجدد سنگ به علت تنگی حالب.
معمولا این استنت ۱ تا ۲ هفته پس از جراحی از بدن بیمار خارج می شود. در کل عمل TUL یک جراحی اندوسکوپیک و غالبا کم عارضه است از عوارض احتمالی آن میتوان به عفونت، خونریزی، نیاز به جراحی مجدد و یا در موارد نادر آسیب به حالب اشاره کرد.
4_ یورتروسکوپی فلکسیبل سنگ های کلیه (RIRS)
این روش منحصرا برای سنگهای ۱ تا ۲ سانتیمتری قسمت تحتانی (کالیس تحتانی) کلیه کاربرد دارد. در این روش توسط یورتروسکوپ انعطاف پذیر و از طریق مجرای ادرار و سوراخ حالب وارد کلیه و سپس قسمت تحتانی (کالیس تحتانی) کلیه شده و سنگ های موجود در آن قسمت را خرد و توسط Basket خارج می کنند.
5_ جراحی باز و لاپاروسکوپی
امروزه با پیشرفت تکنیکهای بالا (ESWL//TUL و PCNL) موارد جراحی سنگ کلیه باز و لاپاروسکوپی به طور قابل توجهی کاهش یافته است. به هر حال اگر روشهای پرکوتانه (جراحی از طریق ایجاد شکاف کوچک پوستی/PCNL) و یا اندوسکوپیک در درمان سنگ کلیه موفقیت امیز نباشند جراحی باز سنگ کلیه و لاپاروسکوپی ممکن است درمان مناسب باشند.
دکتر شهریار ناطق متخصص کلیه و جراح مجاری ادراری
برای پرسش از دکتر بر روی لینک مشاوره پزشکی کلیک کنید.
ali
پنجشنبه ۱۰ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)
تعداد بازدید: 832
مشاهده پرسش
